АХМЕДОВ М.А.
Клиника «ССМЦ Семейная регион №2».
Тульский государственный университет, медицинский институт,
ул. Болдина, д. 128, г. Тула, 300028
Аннотация.Невусы и другие доброкачественные новообразования (ДНО) кожи представляют собой динамично развивающееся изменения, лишь небольшая часть которых трансформируется в меланому. Увеличение количества невусов прямо пропорционально возрасту. Возникновение новых пигментных образований требует их дифференциальной диагностики с меланомами [3]. Дифференциальная диагностика меланом и невусов кожи является актуальной проблемой, обусловленной большим количеством способов диагностики, ни один из которых не может претендовать на 100 % чувствительность и специфичность. Поиск новых современных методов диагностики, в том числе скрининговых, которые были бы объективными, экономичными и доступными, привел к развитию метода дерматоскопии. Неинвазивность и простота дерматоскопии сделали её незаменимой в современной диагностике тонких меланом [4, 5]. Эпилюминесцентная микроскопия (ЭМ) увеличивает диагностическую точность при оценке доброкачественных и злокачественных меланотических и немеланотических образований [7, 8].
Ключевые слова: эпилюминесцентная дерматоскопия, очаговые воспалительные изменения кожи, доброкачественные образования кожи.Введение. Дерматоскопия (эпилюминесцентная микроскопия) — неинвазивный метод исследования новообразований кожи с помощью дерматоскопа [1].Дерматоскопия позволяет оценить изменения, происходящие в тех или иных образованиях кожи при невусах и доброкачественных опухолях кожи, что даёт возможность для успешной и своевременной диагностики злокачественных образований кожи [6].Дерматоскопия в настоящее время является одним из самых доступных и точных инструментов для наиболее раннего выявления как меланомы, так и непигментных видов рака кожи. Несмотря на высокую чувствительность и специфичность данного метода в диагностике рака кожи, продемонстрированную в значительном количестве клинических исследований во многих странах мира и в России, существует огромное количество преград на пути широкого внедрения данного неинвазивного метода исследования. Одним из главных препятствий широкому внедрению дерматоскопии в клиническую практику в России является заблуждение многих практикующих врачей-онкологов и патоморфологов об отсутствии преимуществ данного метода по сравнению с диагностикой невооруженным глазом. В большинстве же других стран мира этот вопрос уже давно не стоит, а ведущим «барьером» на пути распространения данного метода исследования кожи является лишь некоторая нехватка врачей – специалистов дерматологического профиля. [2]Одним из путей повышения эффективности ранней диагностики меланомы и немеланомных видов рака кожи является активное привлечение к этой работе врачей общей практики и обучение последних навыкам использования дерматоскопии. Огромный потенциал этого ресурса здравоохранения очевиден настолько же, насколько очевидны и проблемы с подготовкой специалистов в области семейной медицины по вопросам дерматологии и дерматоонкологии. Указанные проблемы подготовки специалистов этого профиля актуальны не только в нашей стране, но и во всем мире. До настоящего времени в программы обучения специалистов в области семейной медицины не вошли вопросы ранней диагностики рака кожи, в том числе с помощью различных неинвазивных методов. [2].
Цель исследования. Оценить возможность использования дерматоскопии для дифференциальной диагностики очаговых воспалительных изменений и новообразований кожи.Материалы и методы. Эпилюминесцентная микроскопия (ЭЛМ) выполнялась дерматоскопом PICCOLIGHT D, 2,5 В KaWe (Германия) с применением лупы, обеспечивающей 10-ти кратное увеличение структуры кожи. Дерматоскоп совмещался с двойной камерой современного смартфона Asus Zenfon 3 ZOOM, что позволяло осуществлять документирование изображения, его обработку, обеспечивая возможность динамического наблюдения за пациентами с труднодифференцируемыми новообразованиями кожи. Обследовано 40 (100%) пациентов в возрасте от 25 до 96 лет. Средний возраст пациентов - 61,6. Из них мужчин – 11 (27,5%), женщин – 29 (72,5%), с различной локализацией новообразований: на лице – у 14 (35%), туловище – у 11 (27,5%), верхних конечностях = у 4 (10%), нижних конечностях – у 5 (12,5%), на голове – у 6 (15%). Диагностика очаговых воспалительных изменений и новообразований кожи основывалась на данных анамнеза, клинической картине, результатах дерматоскопического, цитологического и гистологического исследований. Во всех случаях было показано хирургическое иссечение с последующей гистологической верификацией диагноза. Дерматоскопическому исследованию было подвергнуто 25 (62,5%) пациентов, а 15-ти (37,5%) пациентам предварительный диагноз выставлялся на основании клинического осмотра (невооруженным глазом), на основании которых были выставлены следующие диагнозы: кератопапиллома – 10 (25%), базально-клеточный рак – 14 (35%), доброкачественный меланоцитарный невус – 5 (12,5%), меланома – 3 (7,5%), плоскоклеточный рак кожи – 2 (5%), гемангиома – 2 (5%), ангиофиброма – 1 (2,5%),
стрептодермия – 1 (2,5%), лейкоплакия – 1 (2,5%), буллёзный пемфигоид – 1 (2,5%). Пациенты с подозрением на злокачественное новообразование направлялись в Тульский областной онкологический диспансер (ТООД) для дальнейшего оперативного лечения и постановки на диспансерный учёт. Результаты. На первом этапе диагностики осуществлялось подтверждение или исключение меланоцитарной природы новообразования. Для меланоцитарных пигментных образований были характерны следующие дерматоскопические признаки: «пигментная сеть», «точки», «гранулы», «разветвленные полосы». На втором этапе диагностики определялся характер меланоцитарного образования (доброкачественный или злокачественный). С этой целью в данном исследовании применялся алгоритм Stoltsa. Значения дерматоскопического индекса у больных с доброкачественными меланоцитарными новообразованиями варьировали от 0 до 4,5. У больного с подозрением на меланому кожи значение дерматоскопического индекса составило 6,4, в связи с чем данный пациент был направлен в Тульский областной онкологический диспансер, где после гистологического исследования предполагаемый диагноз был подтвержден. Также использовались морфологические методы диагностики: взятие мазков-отпечатков, соскобов с дальнейшим цитологическим и гистологическим исследованием. Пациенты были прооперированы на базе ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» и на базе ГУЗ «ТООД» в амбулаторных условиях и в условиях стационара. Основу сравнительного анализа составил процент совпадения (расхождения) заключительного клинического диагноза, основанных на данных морфологического исследования. У 26 (65%) пациентов было выявлено совпадение диагнозов. У 14 (35%) пациентов - было расхождение диагнозов.
Выводы. Метод ЭЛМ является эффективным способом дифференциальной диагностики очаговых воспалительных изменений и новообразований кожи на первичном этапе клинического осмотра пациентов.Таким образом, учитывая процент расхождения предварительного и заключительного диагнозов (35%), на начальном этапе диагностике имеются проблемы.Перспективы развития дерматоскопии в настоящее время далеко не исчерпаны. Имеетсяпрактическая потребность во внедрении и широком использовании дерматоскопии на первичном этапе ранней диагностики меланомы и рака кожи. В перспективе дерматоскопия способна во многом заменить рутинную врачебную практику, минимизировать и в дальнейшем исключить диагностические и лечебные ошибки.
Литература1. Т.С. Белышева, К.В. Катц, С.Н. Михайлова. Роль неинвазивных методов диагностики новообразований кожи в практике врача дерматолога-онколога. Материалы VI съёзда детских онкологов с международным участием / Онкопедиатрия 2 (3), 2015г.2. М.В.Жучков, Е.Е.Жильцова, Р.Р.Шилин, С.А.Родионова. Новый дерматоскопический алгоритм «Triage amalgamated dermoscopic algorithm»: вопросы применения в клинической практике. CONSILIUM MEDICUM №03 2017, 26-30 3. Kittler H., Seltenheim M., Dawid M. et al. Frequency and characteristics of enlarging common melanocytic nevi // Arch. Dermatol. 2000. Vol. 136 (3). P. 316–320. 4.Menzies S.W., Gutenev A., Avramidis M. et al. Short-term digital surface microscopic monitoring of atypical or changing melanocytic lesions// Arch. Dermatol. 2001. Vol. 137 (12). P. 1583–1589. 5. Palmer A., Bowling J. Dermoscopic Appearance of Juvenile Xanthogranuloma // Dermatology.2007. Vol. 215 (3). P. 256–259.6. Tleugabilova G.A., Algorithms of diagnosis of nevi and skin tumors using the device «Dermatoscope». Malignant Tumours 2015; 2:72-777. Zalaudek I., Argenziano G., Soyer H.P. et al. Three-point checklist of dermoscopy: an open internet study // Brit. J. Dermatol. 2006. Vol. 154. P. 431. 8. Wolff K., Binder M., Pehamberger H. Epiluminescence microscopy: a new approach to the early detection of melanoma // Adv. Dermatol. 1994. № 9. P. 45–56.
